Страх смерти

Страх смерти — это один из признаков ТЭЛА


ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) – тяжелое состояние, характеризующееся нарастающей правожелудочковой недостаточностью, одышкой и формированием острого «легочного сердца». При остром течении болезни пациент часто погибает в первые минуты или часы от ее начала, при хроническом болезнь может протекать на протяжении нескольких суток. Для диагностики тромбоза используется несколько видов исследования, включая и электрокардиографию. Полученные по результатам ЭКГ признаки ТЭЛА не всегда позволяют за короткие сроки поставить диагноз. Однако метод может использоваться как вспомогательный.

Влияние тромбоэмболии на работу сердечно-сосудистой системы

К развитию ТЭЛА теоретически может приводить любой тромбоз кровеносных сосудов. Однако наибольшая вероятность поражения малого круга существует при формировании тромбов в нижней полой вене, а также при наличии флотирующих эмболов. Яркая «клиника» болезни возникает при одновременной окклюзии 2-3 ветвей легочной артерии. Поражение одной ветви становится причиной стертой или хронической формы заболевания.

Развитие патогенетического процесса начинается с момента попадания тромба в артерию. Закупорка ее ветвей вызывает рефлекторный спазм оставшихся ответвлений сосуда, что приводит к росту сосудистого сопротивления. Давление крови в сосудах и в самом сердце растет. Развивается легочная гипертензия, дыхательная и правожелудочковая недостаточность.

При ТЭЛА симптомы поражения сердца могут развиваться постепенно или молниеносно. При постепенном развитии патологии (хроническая форма) повышенное давление в системе легочной артерии и повышенная нагрузка на сердце приводит к гипертрофии правого сердечного желудочка. В патогенезе молниеносных форм этот этап отсутствует. Легочная гипертензия приводит к нарушению внутрисердечного тока крови, формированию отека легкого, аритмиям.

 

На заметку: факторами риска развития тромбоэмболии являются эндокардиты, ИБС на фоне выраженного атеросклероза, ревматизм, гипертоническая болезнь. Это следует учитывать при постановке диагноза на основании электрокардиограммы. На ЭКГ могут присутствовать симптомы не только тромбоэмболии, но и хронической патологии, имевшей место задолго до развития жизнеугрожающего состояния.

Симптомы, дающие основания для ЭКГ

Список признаков тромбоэмболии легочной артерии, на основании которых можно заподозрить наличие рассматриваемого состояния, следующий:
  • Одышка;
  • Бледность;
  • Холодный пот;
  • Страх смерти;
  • Спутанное сознание или кома;
  • Мучительный непродуктивный кашель;
  • Интенсивные боли за грудиной;
  • Боли в области печени;
  • Синдром воротника.

Вышеприведенный список описывает классическую клиническую картину тромбоэмболии. При этом кашель у пациента бывает обусловлен накоплением углекислого газа в крови и развитием гипоксемии; боли в сердце очень похожи на таковые при инфаркте миокарда или приступе ишемической болезни; боль в области печени возникает в результате застоя крови.

Хроническое и подострое течение болезни характеризуется субфебрильным или фебрильным повышением температуры тела, прогрессирующей одышкой, тахикардией, акроцианозом, хрипами в легких. По мере развития тромбоза усиливается и его симптоматика. Диагностика ТЭЛА проводится с использованием таких методик, как ангиопульмография, перфузионная сцинтиграфия, эхокардиография. К сожалению, оборудование для высокотехнологичных исследований присутствует далеко не в каждой медицинской организации. Поэтому столь простые, однако информативные способы диагностики, как электрокардиография и рентген, все еще являются востребованными и актуальными.

Признаки тромбоза л/а на электрокардиограмме

ЭКГ при ТЭЛА позволяет выявить наличие коронарных сбоев, характерных для этого вида патологии.

 К числу симптомов, которые становятся видны на ЭКГ, относят:
  • Ишемию миокарда;
  • Правожелудочковую гипертрофию (хронические формы);
  • Тахикардию;
  • Легочное сердце.

Помимо этого, изменения могут соответствовать имевшейся ранее патологии: ишемическая болезнь, левожелудочковая гипертрофия, признаки другой сердечной патологии. Следует рассмотреть каждый из описанных признаков по отдельности.

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда является преходящим состоянием, диагностировать которое при обычных условиях удается только при проведении функциональных проб (велоэргометрия, ходьба). Однако изменения, вызванные тромбоэмболическим поражением, присутствуют на кардиографической записи без дополнительной стимуляции. Ишемия определяется по двум основным параметрам: депрессия ST-сегмента и уплощение зубца T.

При ТЭЛА депрессия участка ST обычно носит косовосходящий характер, как это бывает при физиологической тахикардии. О наличии патологического процесса говорит уплощение T-зубца в сочетании с другими признаками тромбоза сосудов. Сами по себе изменения, свойственные ишемии миокарда, свидетельством ТЭЛА не являются.

Правожелудочковая гипертрофия

Диагноз «правожелудочковая гипертрофия» ставится на основании изменений в грудных отведениях. При этом рисунок ЭКГ показывает чрезмерно высокий зубец R (в норме менее полутора миллиметров), а также глубокий зубец S в 5 и 6 отведениях, отрицательный зубец T в 1 и 2 отведении. Описанные признаки возникают на ЭКГ при тромбоэмболиях легочной артерии хронического течения.

Стоит заметить, что наличие признаков гипертрофии правого желудочка при отсутствии неоспоримых признаков тромбоэмболии не является основанием для постановки диагноза. Патология может развиваться при астме, бронхоэктатический болезни, болезни Бехтерева, атеросклерозе легочной артерии и других болезнях, при которых создается повышенная нагрузка на правый сердечный желудочек. В свою очередь, при острой ТЭЛА диагностика сердечной деятельности с помощью электрокардиографии не выявляет гипертрофических процессов.

Тахикардия

Выявление тахикардии на ЭКГ не связано с техническими трудностями. Подсчет сердечных сокращений проводят по миллиметровой разметке шкалы, а современные аппараты самостоятельно вычисляют и указывают этот показатель в верхней части листа. При тромбоэмболиях учащенное сердцебиение обусловлено не только непосредственной нагрузкой на сердечную мышцу, но и гипоксией совместно с психическими реакциями пациента (если он в сознании).

Купирование тахикардии такого рода может проводиться с использованием бета-адреноблокаторов, однако подобная терапия не всегда приносит ожидаемый результат. Патология исчезает самостоятельно после того, как будет восстановлен нормальный легочный кровоток и снята нагрузка на правый желудочек сердца.

Легочное сердце

В диагностике ТЭЛА острое легочное сердце является признаком острой или молниеносной формы болезни. При этом картина на ЭКГ напоминает таковую при гипертрофии правого желудочка. На самом деле гипертрофия в таких ситуациях чаще всего отсутствует (если она не является сопутствующим заболеванием).

 Легочное сердце проявляется следующим образом:
  • Отрицательный «T» в 3 отведении;
  • Углубление «Q» в 3 отведении;
  • Увеличение сегмента RST в третьем отведении, и его же снижение в первом отведении;
  • Блокада сердечной проводимости (расширение QRS).

Легочное сердце является наиболее актуальным диагностическим признаком при тромбозе. Однако при таком заболевании, как ТЭЛА, для дифференциальной диагностики не подходит и этот признак. Помимо тромбоэмболии, острая форма легочного сердца может развиваться при затянувшихся приступах бронхиальной астмы, спонтанных пневмотораксах, обширной крупозной пневмонии.

Ишемическая болезнь

Ишемическая болезнь не является признаком тромбоэмболии. Однако она очень часто присутствует у пациентов, имеющих склонность к повышенному тромбообразованию и подвергающихся тромбозам легочной артерии. Под влиянием патоморфологических изменений и психического возбуждения больного, имеющего место при ТЭЛА, у пациента могут развиваться приступы ИБС. На ЭКГ они проявляются депрессией зубца T, элевацией сегмента ST или его снижением во время приступа боли, что уже было описано выше.

Левожелудочковая гипертрофия

Левожелудочковая гипертрофия может являться признаком аортального стеноза, гипертрофической кардиомиопатии. Однако чаще она возникает у людей, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, что сопровождается высоким риском тромбообразования. Наличие гипертрофии ЛЖ при тромбоэмболии легочной артерии – не редкость. На кардиограмме эта патология проявляется смещением сегмента ST вниз в 4-6 отведениях. В правых отведениях комплекс QRS может принимать форму QS.

Видео

Видео — тромбоэмболия легочной артерии

Другие методы диагностики ТЭЛА

Как клинические проявления тромбоза, так и результаты аппаратных исследований не позволяют поставить диагноз с достаточной степенью вероятности. Поэтому диагностика тромбоэмболии легочной артерии проводится с использованием нескольких диагностических методик.

Помимо электрокардиографии применяют:
  • Рентгенографию;
  • Эхокардиографию;
  • Ангиографию легочных сосудов;
  • Вентиляционно-перфузионный метод сканирования.

Объем диагностических мероприятий и выбор той или иной процедуры, необходимой для постановки диагноза, осуществляется в зависимости от технической оснащенности клиники и наличия специалистов, способных работать с высокотехнологичным оборудованием. По большей части врачу бывает достаточно ЭКГ, ЭхоКГ и данных рентгенографии. Результаты обследования подтверждаются результатами лабораторного изучения крови на содержание d-димеров. При высокой вероятности ТЭЛА повышенный уровень этих продуктов вместе с данными рентгеновского исследования и ЭКГ диагноз практически никогда не вызывает сомнений.

Рентгенография

В силу тяжести состояния пациента исследование может проводиться в палате, с использованием портативного аппарата. При его отсутствии больного транспортируют в рентгенкабинет на лежачей каталке или на кровати. Транспортировка в сидячем положении недопустима. При укладке кассеты следует контролировать ее положение. Важно, чтобы на снимке просматривались латеральные зоны легочных полей и купола диафрагмы.

Рентгенография является одни из основных диагностических признаков при тромбозе легочной артерии. Картина ТЭЛА на рентгенограммах может иметь значительные различия. Однако основные признаки заболевания присутствуют практически всегда.

К ним относят:
  • Расширение тени сердца в поперечном направлении;
  • Расширение нижней полой вены;
  • Расширение конуса легочной артерии;
  • Деформацию крупных венозных и артериальных стволов в зоне корней легкого (картина ампутации корня);
  • Дисковидные ателектазы.

Если заболевание развилось достаточно давно, у пациента могут присутствовать рентгенологические признаки, свидетельствующие о наличии того или иного осложнения. Так, на снимках часто выявляют инфаркт легкого, экксудативный плеврит, пневмосклероз. Бывает, что картина напоминает таковую при инфаркте миокарда. Эти состояния следует дифференцировать на основании дополнительных лабораторных исследований.

Эхокардиография

Эхокардиография – разновидность ультразвукового исследования, основанная на отражении сигнала от движущихся структур сердечной мышцы. Этот способ обследования больного применяют в составе комплексного обследования при подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии. С его помощью врачу представляется возможность оценить толщину сердечной стенки, объем внутренних полостей, сократительную способность органа, направление и скорость движения крови в нем. Показатели, выявляемые по ЭхоКГ при подозрении на тромбоз, не являются специфичными, поэтому они должны учитываться только вместе с результатами других исследований.

У больного отмечают такие симптомы болезни, как:
  • Увеличение размеров правого желудочка до размеров, в момент сокращения превышающих 3 см (эти критерии оцениваются только при парастернальном доступе);
  • Плоская форма перегородки между желудочками в период систолы;
  • Признак Макконнела (сниженная сократимость стенки желудочка относительно его верхушки).

Стоит заметить, что у больных в шоковом состоянии признаки перегрузки правых отделов сердца не исчезают, несмотря на гипотонию. Исчезновение симптомов легочного сердца на фоне сниженного артериального давления исключает ТЭЛА как причину имеющихся функциональных сбоев.

Ангиография легочных сосудов

Ангиография легочных сосудов – высокотехнологичный метод оценки кровотока в легких. По сути, процедура представляет собой разновидность контрастной рентгенографии. По причине необходимости введения контрастного вещества, методика является относительно небезопасной. Поэтому ее используют только тогда, когда проводится диагностика и лечение тяжелых болезней – опухолей, легочных кровотечений, тромбозов.

Применяемый метод позволяет с достаточной степенью вероятности установить факт тромбоза. Наиболее верным диагностическим признаком считается перенаполнение легочной артерии или ее полная окклюзия. Помимо этого, ТЭЛА приводит к деформации легочного рисунка, расширению средних и мелких ветвей артерии.

На заметку: согласно современным рекомендациям, для визуализации легочных сосудов следует использовать не ангиографию, а односпиральную или многоспиральную компьютерную томографию. Точность этой методики достигает 96%. При этом полностью отсутствует опасность каких-либо осложнений.

Вентиляционно-перфузионный метод

Еще одним способом диагностики тромбоза артерии легких считается вентиляционная сцинтиграфия. С помощью этой методики легко оценить степень перфузии газов на уровне тканей. При рассматриваемой патологии сцинтиграфия позволяет выявить сочетание участков сниженной перфузии с зонами, где этот показатель не выходит за пределы нормы. Обследование является дорогостоящим, поэтому проводится не во всех случаях заболевания.

Оценка результатов обследования пациента с подозрением на ТЭЛА

Оценка результатов обследования может производиться согласно различным методиками. Так, одной из наиболее известных является методик является индекс Миллера, использующийся в хирургических стационарах.

Таблица оценки по этой системе выглядит следующим образом:

Степень

Индекс в баллах

I. Лёгкая

Менее 16

II. Средняя

17-21
III. Тяжёлая

22-26

IV. Крайне тяжёлая

27 и более

Подсчет баллов проводят согласно данным проведенных исследований.

Диагностика тромбоза – сложная задача, которая требует от врача не только твердых познаний и практических навыков, но и профессиональной смекалки. Нередко возникают ситуации, при которых заподозрить смертельное осложнение позволяют лишь едва заметные признаки.

Другие случаи предполагают картину, на первый взгляд свидетельствующую о наличии тромбоза, может являться результатом иного заболевания. При этом риск смерти больного оказывается тем выше, чем дольше врач не может определиться с диагнозом. Скорость обследования вместе с как можно большим его объемом – залог выживаемости пациента.

 

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации