Коварная болезнь гемоторакс, что делать?

Коварная болезнь гемоторакс, что делать?


При открытой или же закрытой травматизации грудной части тела зачастую возникает такое осложнение как травматический гемоторакс – кровоизлияние в область плевры. Кровяная жидкость скапливается внутри после разрывов легочной материи, диафрагмы либо сосудов грудной клетки. Кровоизлияние между плевральными поверхностями иногда происходит при повреждении печени, сердца, селезенки. Объём излитой крови порой достигает 2 л и более.

Обширный гемоторакс сопровождается нарушением целости межреберных кровяных каналов, чуть реже повреждается аорта или другие крупные сосуды грудной части. Легкое сдавливается, органы смещаются в здоровую сторону, состояние прогрессирует, развивается травматический шок, дыхательная недостаточность. Из-за этого и вдобавок из-за обширной потери крови патология считается опасной для жизни, пострадавшему требуется неотложная помощь.

Какие существуют причины?

Травматизация является главной причиной гемоторакса. Такое случается при огнестрельных, ножевых ранах, дорожных катастрофах, природных катаклизмах, падении с высоких мест, переломах ребер, грудины вследствие сильного удара кулаком, тупым тяжелым предметом.

Другие причины менее распространены, но всё же встречаются:
  • Рак легочной ткани, плевры, средостения;
  • Деструктивные формы туберкулеза;
  • Аневризма (расширение, затем разрыв) грудной аорты;
  • Легочный инфаркт;
  • Сбои при свертывании крови – геморрагический диатез или же коагулопатия.
Эпизодически гемоторакс возникает как осложнение после:
  • хирургической операции на органах грудной области;
  • дренажа полости между плевральными листками;
  • взятия плеврального экссудата в лечебных и диагностических целях;
  • постановки катетера на центральных сосудах.

Таким образом, скопление крови между плевральными поверхностями происходит по трем основным причинам: травматическим, патологическим, ятрогенным.

Виды патологии

При гемотораксе классификация выделяется в зависимости от объёма излитой крови, от течения заболевания, от локализации процесса.

  • Кровотечение малой степени меньше 0,5 л;
  • Средней степени от 0,5 до 1,5 л;
  • Субтотальный гемоторакс – количество вылитой крови доходит до 2-х л;
  • Тотальный haemothorax – больше 2 литров крови, кровь постоянно пребывает, заполняет всю плевральную полость.

Нарушение бывает с нарастанием симптомов либо со стабильным состоянием.

Деление по течению патологии:
  • Спонтанный – происходит нечасто, кровь вытекает в плевральную полость спонтанно по неясным причинам;
  • Свернувшийся гемоторакс – развивается после вмешательства хирургов, если пациенту вводят коагуляционные медикаменты. Свертываемость повышается, попав в полость, кровь сворачивается;
  • Сочетанный вид – происходит в том случае, когда в плевральной полости начинает скапливаться не только кровяная жидкость, но и воздух. При гемопневмотораксе  свободный газ и геморрагический выпот приводит к тому, что плевра выделяет серозный экссудат, кровь разжижается, накапливается;
  • Травматический – возникает вследствие травмирования.
По наличию инфекции:
  • Инфицированный;
  • Неинфицированный.

Односторонний гемоторакс бывает при поражении одной из долей левого или же правого легкого. Двусторонний процесс характеризуется поражением обеих легких, состояние с неблагоприятным прогнозом, смерть наступает через 2-3 минуты после возникновения.

Проявление

При гемотораксе симптомы будут зависеть от объёма кровоизлияния, от смещения органов внутри, от сдавления легочной материи. Малый haemothorax, когда кровь накапливается в синусе, сопровождается лёгкой одышкой, незначительной болью в груди, усиливающейся при кашле.

Среднее и большое кровоизлияние вызывает сильнейшую резкую боль при дыхании, покашливании, ощущения иррадиируют в спину, плечо. Развивается общая слабость, давление крови падает, растёт поверхностное дыхание. Без лечения расстройства нарастают, боль усугубляется при малом движении. Потерпевший принимает позу вынужденно – сидячее или полусидячее положение.

Признаки гемоторакса при обширном кровоизлиянии такие же, как при внутреннем кровотечении:
  • Частое сердцебиение;
  • Головокружение до обморока, шока;
  • Холодный вязкий пот;
  • Сильная боль за грудиной;
  • Анемия и бледность кожи.

При перкуссии в легких простукивается тупой звук, аускультативно прослушиваются слабые дыхательные шумы, которые могут внезапно прекратиться.

Если состояние развилось после перелома ребер и грудины, зачастую случается подкожная эмфизема, имеются гематомы мягких структур, при разрыве легочной материи пострадавший испытывает кровохарканье.

Травматическое скопление кровяной жидкости совместно с переломом ребер при пальпации создает резкую боль, выявляется маневренность реберного каркаса. Можно прослушать крепитационный звук на высоте вдоха, перкуторный тон глухой.

Свернувшийся гемоторакс вызывает сильные респираторные затруднения, одышку, жгучую боль в грудной области, нарушение дыхания.

В основном все признаки такие же, как при обычном гемотораксе, дополнительно наблюдаются симптомы скопления кровяных сгустков в плевральной области:
  • Плевральный дренаж не функционирует;
  • Эффект от плевральной пункции отсутствует;
  • Дыхательная функция легких ограничена.

Если процесс инфицировался, клиника характеризуется сильным ознобом, вялостью, слабостью, возникают все признаки общей интоксикации – у пострадавшего появляется повышенная температура, развивается такое осложнение как эмпиема плевры (при гнойных плевритах).

Гемоторакс у маленьких детей и подростков

У детей проникающие раны встречаются нечасто, поэтому разрыв крупных сосудов в детском возрасте не характерен для гемоторакса. Однако патологическое состояние может возникнуть после повреждения межреберных артерий вследствие перелома грудины, ребер после падения. При этом давление быстро снижается. У ребенка до постановки торакостомы надо обеспечить доступ в вену, так как пункция плевральной полости при гемотораксе и резкое удаление крови усугубляет положение, что иногда приводит к остановке сердечной деятельности.

Когда у малыша после травмы грудной клетки развивается гипотензия, а симптомов кровотечения нет, следует подозревать гемоторакс.

Родителям нужно быть очень внимательными, при обнаружении затрудненного дыхания, хрипов на вдохе, бледной или же синюшной кожи следует приложить на грудную область холод и экстренно вызвать медицинскую бригаду. Такого ребенка госпитализируют в медицинское учреждение и проводят соответствующую реанимацию.

Как ставится диагноз?

Диагностика гемоторакса состоит из различных тестов, используются как лабораторные, так и инструментальные методики.

Какие исследования проводятся?

Пациенту делаются наиболее целесообразные из них:
  • Рентген обследование;
  • Ультразвуковое сканирование;
  • Магнитно-резонансные и компьютерные способы томографической терапии;
  • Бронхоскопия, совмещенная с биопсией тканей;
  • Цитологический метод изучения мокроты для определения атипичных клеток;
  • Плевроцентез (торакоцентез) с проколом грудной стенки специальной иглой с последующими пробами Петрова и Ривилуа-Грегуара;
  • Тест Петрова – определяет прозрачность крови, наличие инфицирования;
  • Тест Ривилуа-Грегуара – выявляет признаки свертывания крови.

Иногда делается пункционная биопсия плевральной области, чтобы точно определить диагноз, а также в лечебных целях. Это доступное и легкое вмешательство при многих обстоятельствах сохраняет жизнь потерпевшему.

Видеоторакоскопия

Однако самым высокоинформативным способом считают торакоскопию. Этот метод диагностического обследования полости плевры проводится с помощью оптического прибора – торакоскопа – с присоединенным аппаратом для прижигания. Устройство работает на микросхемах, имеет высокое разрешение, картинка передается на экран монитора.

В современных условиях торакоскопию применяют не только в диагностических целях, аппарат позволяет выполнять полноценные хирургические операции.

Торакоскоп вводится непосредственно через грудную клетку, процедура позволяет дать оценку органов, которые расположены в полости плевры: лёгких, перикарда, средостения. Торакоскопия с успехом заменяет торакотомию, которая предполагает вскрытие грудной клетки.

Преимущества торакоскопии:
  • Оптическая техника предоставляет возможность увеличивать отдельные структуры на мониторном экране;
  • Меньше травмирует пациента, не так болезненна;
  • После процедуры не требуется вводить больному наркотические анальгетики;
  • По протяженности занимает меньше времени;
  • Последствия и послеоперационные осложнения наступают в меньшем количестве;
  • Сокращается срок госпитализации;
  • Нет необходимости помещать пациента в реанимацию;
  • Реабилитация проходит быстрее, на теле не остаются шрамы.

Несмотря на преимущества данного метода, торакоскопия проводится только при наличии серьезных показаний: ножевое ранение грудной области с проникновением, ранение крупных вен, артерий и органов средостения, больше 1 литра крови при проведении плевроцентеза, совмещённый гемо- и пневмоторакс.

Видео

Видео — свернувшийся гемоторакс

Оказание неотложной помощи и лечение

При гемотораксе первая помощь оказывается в следующей последовательности:
  • Вначале нужно позвонить в скорую помощь для вызова бригады медицинских специалистов;
  • Придать потерпевшему положение полусидя или лежа с приподнятым головным концом;
  • К месту ранения приложить холод: бутылку с ледяной водой, замороженный пакет из холодильника, холодный металлический предмет.

Помощь при гемотораксе совместно с пневмотораксом состоит в обязательном наложении герметизирующей повязки. Следует найти любой воздухонепроницаемый материал для герметизации раны (полиэтилен, кусок клеенки, резины, кожи). Материал через салфетку прикладывается к ране, конструкция закрепляется повязкой, лейкопластырем, скотчем.

Потерпевшему необходимо обеспечить покой, дальше дожидаться прибытия скорой помощи. При невозможности вызвать медицинскую бригаду нужно своими силами в кратчайшие сроки доставить человека в медицинский или же диагностический центр либо в любое медицинское учреждение.

Лечебные действия

При гемотораксе лечение в стационарных условиях проводится консервативными и инвазивными (пункционными, оперативными) методиками.

Консервативный способ лечения включает:
  • Введение коагулянтных препаратов – для остановки кровоизлияния;
  • Восстановление объема кровоциркуляции – внутривенно вводятся компоненты крови, цельная кровь, замороженная плазма, эритроцитарная масса, белковые, солевые растворы;
  • Предупреждение инфицирования излитой крови в полости плевры – для этого используют антивовоспалительные средства, а также препараты, действующие на широкий спектр микроорганизмов;
  • Скорейшее рассасывание излившейся крови – выполняют инъекции специальных ферментов, разрушающих белок, иногда их вводят непосредственно в полость плевры.

Тяжёлая степень гемоторакса с нарастающими симптомами дыхательной недостаточности нуждается в экстренной эвакуации кровяных сгустков.

 Это можно сделать двумя способами:
  1. При помощи плевральной пункции;
  2. С помощью торакоцентеза.

Эту врачебную манипуляцию проводит подготовленный специалист, прокол делается в шестом либо в седьмом межреберьи по задней подмышечной линии. Отсос крови производится шприцем или специальным отсосом. После этого полость промывается антисептическими растворами, водят антимикробные препараты, на место прокола накладывают стерильную повязку.

Терапия свернувшегося гемоторакса заключается в ранней и полной эвакуации кровяных сгустков из плевральной области. Это достигается путем пункции или дренирования на фоне лечения антибиотиками. Фрагментарный свернувшийся гемоторакс наиболее трудно диагностировать, поэтому применяется торакоскопия для диагностики, которая переходит в лечебные мероприятия.

Торакотомия

При отсутствии результата после торакоцентеза или же плевральной пункции проводят срочное вскрытие грудной клетки.

Виды торакотомии:
  • Переднебоковая лежа на спине;
  • Боковая – пациент лежит на здоровой стороне;
  • По заднебоковой поверхности – пациента кладут на живот.

При простой торакотомии делается разрез между седьмым и восьмым ребром. При резекционной операции выполняют частичное удаление ребра (около 3 см) для лучшего доступа в полость. Иногда массивное кровотечение служит показанием для широкого вскрытия, это дает возможность перевязать поврежденные сосуды или сделать пластику. Иногда для остановки кровотечения применяется техника удаления легкого по Куприянову.

После торакотомии плевральная полость дренируется, диаметр дренажа 2,5 см. Дренажная трубка удаляется только тогда, когда полностью прекращается выделение кровяной жидкости из полости. Все манипуляции проводятся с обязательным соблюдением правил асептики и антисептики.

Прогноз

Успех лечения зависит от характера травмирования либо заболевания, скорости потери крови, своевременности проведения лечебных мер. При малом и среднем неинфицированном процессе прогноз благоприятный. Гемоторакс со свернувшейся кровью имеет риск развития эмпиемы. Большая кровопотеря в один момент, сдавление обоих легких ведут к гибели пациента.

Среди осложнений можно выделить плевральные сращения, которые ограничивают подвижность диафрагмы. Таким пациентам в реабилитационный период рекомендуют заниматься плаванием, делать дыхательную гимнастику.

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации